Der Sachverhalt
Das Sozialgericht Aachen hatte darüber zu entscheiden, welche Zuzahlung ein Versicherter zu leisten hat, wenn das Arzneimittel in der verordneten Packungsgröße nicht lieferbar ist und er deshalb mehrere kleinere Packungen desselben Medikamentes erhält.
Gesetzlich Versicherte leisten zu den verordneten Arzneimitteln eine Zuzahlung. Deren Höhe beträgt 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, höchstens 10 €, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Geklagt hatte die Inhaberin einer Apotheke. Dort hatte im Dezember 2012 ein Versicherter der beklagten gesetzlichen Krankenkasse eine am selben Tag ausgestellte vertragsärztliche Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimitteln vorgelegt. Unter anderem war das Arzneimittel "Atmadisc 50/250 Diskus PUL" in einer Großpackung N3 (3x60 Stück) verschrieben worden.
Großpackung stand nicht zur Verfügung
Die 3er-Packung des Arzneimittels war in der Apotheke nicht vorrätig und überdies weder seitens des Pharmagroßhandels noch seitens des Herstellers lieferbar. Da der Versicherte das Medikament umgehend benötigte, gab die Apotheke anstelle der rezeptierten Packungsgröße drei Einzelpackungen (N1) an den Versicherten ab.
Am Abgabetag hätte der Apothekenabgabepreis für das Arzneimittel Atmadisc in der Großpackung (N3) 150,05 EUR, der Zuzahlungsbetrag für den Versicherten 10,00 EUR betragen. Für die Einzelpackung (N1) betrug der Apothekenabgabepreis 56,62 EUR; daraus errechnete sich ein Zuzahlungsbetrag 5,66 EUR, für die drei abgegebenen Einzelpackungen also zusammen 16,98 EUR. Die Klägerin forderte von dem Versicherten jedoch nicht diesen Zuzahlungsbetrag, sondern lediglich den Zuzahlungsbetrag, der für die verordnete Großpackung in Höhe von 10,00 EUR angefallen wäre.
Apotheke hätte höhere Zuzahlung einbehalten müssen
Nach Prüfung der Abrechnung beanstandete das Abrechnungszentrum die Rezeptabrechnung der Apotheke; es teilte ihr mit, sie habe den um 6,98 € höheren Zuzahlungsbetrag von dem Kunden einbehalten müssen. Dieser Betrag wurde bei der nächsten Abrechnung abgezogen (retaxiert).
Dagegen erhob die Apotheke Klage vor dem Sozialgericht Aachen. Sie meinte, die Zuzahlungspflicht des Versicherten beziehe sich auf die verordnete Arzneimittelpackung; der Kunde dürfe bei Lieferschwierigkeiten nicht durch höhere Zuzahlungen belastet werden.
Die Entscheidung
Das Sozialgericht Aachen hat die Klage abgewiesen. Zwar war die Apotheke berechtigt, drei Einzelpackungen der nächst kleineren Größe - hier: N1 - abzugeben, weil das verordnete Arzneimittel in der Packungsgröße N3 nicht lieferbar war. Sie hätte aber den dafür anfallenden - höheren - Zuzahlungsbetrag von dem Versicherten einbehalten müssen.
Zuzahlung richtet sich nach dem Abgabepreis
Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach dem "Abgabepreis"; dies ist der Apothekenabgabepreis je tatsächlich abgegebener Packung. Insofern sind die einschlägigen gesetzlichen Vorschriften eindeutig und nicht im Sinne der Klägerin auslegbar. Das Gericht hat in seiner Entscheidung darauf hingewiesen, dass sich auch der Verdienst der Apotheke nach den abgegebenen Packungen richtet; die Apotheke erhält je abgegebener Packung bestimmte Festzuschläge (im Jahre 2012: 3% auf den Netto-Einkaufspreis plus 8,10 € plus Umsatzsteuer). Dementsprechend hat die Apotheke auch ihren Vergütungsanspruch für die drei abgegebenen und nicht für die eine rezeptierte Packung geltend gemacht.
Kosten zu Lasten der Versicherten
Die Auffassung der Klägerin, das Problem von Lieferschwierigkeiten seitens der pharmazeutischen Unternehmer sei zu Gunsten der Versicherten auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu lösen, lässt sich, so das Gericht in seinen Entscheidungsgründen, weder aus dem Wortlaut der insoweit einschlägigen gesetzlichen Regelungen noch aus deren gesetzgeberischem Sinn und Zweck herleiten.
Die Vermeidung einer Belastung gesetzlich Versicherter, die dadurch entsteht, dass bei Arzneimittellieferschwierigkeiten ein erhöhter Zuzahlungsbetrag anfällt, könne nur durch den Gesetzgeber erfolgen. Gegen das Urteil des Sozialgerichts ist die Berufung zum Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Essen oder die Sprungrevision an das Bundessozialgericht in Kassel zulässig.
Themenindex:
Medikamentenzuzahlung, Arneimittelzuzahlung
Gericht:
Sozialgericht Aachen, Urteil vom 22.10.2013 - S 13 KR 223/13
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